身 體 狀 況 檢 視 表

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為了正確規劃您的身體狀態，煩請據實填寫所有表格，專員會立即與您聯絡，謝謝您！

　
姓　　名：         性別 ：         婚姻：
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 聯絡時間 ： 到       最佳聯絡時間： (例；晚上8點)
 ＊為了避免打擾您不方便的時間，請務必填寫『最佳聯絡時間』，如有其他特別因素請於備註欄註明，謝謝！
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目前工作： 在學  在職  待業   現役軍人  家庭主婦   其他
工作時間： (例；早上9點~下午5點)
身高： 公分          體重：公斤
三餐是否正常？                        正常       還好    不正常
最常那一餐沒吃？                    早餐       午餐    晚餐     都有吃
有吃宵夜的習慣嗎？                有           沒有    偶爾
最喜歡喝哪一類飲料？            白開水  加工飲料，如：紅茶.珍奶.咖啡.汽水.可樂
每天喝多少白開水？ ( 小瓶礦泉水=500cc )   不喝白開水
覺得自己腸胃功能好嗎？        很好      不好     還好     不知道
吃什麼會過敏？                          無          有：
常運動嗎？                                  常常      還好     很少運動       完全不運動
常吃油膩、油炸食物嗎？        常常      偶爾     不吃
您的工作會輪班日夜顛倒嗎?  不會      會         會輪班，但不會日夜顛倒。
您的工作屬於：
輕度工作（如內勤人員、秘書等長時間久坐型的人）
中度工作（如家庭主婦、老師、 推銷員、實驗室工作者，需長期站著）
重度工作（如建築 或搬運工人、運動員、跳舞）
學生
現役軍人or職業軍人
目前待業中
其他：
有沒有以下病症？
糖尿病    心臟病    高血壓     低血壓    B型肝炎 靜脈曲張  高血脂  腦神經衰弱(健忘.注意力不集中)    
心悸         便秘        失眠         氣喘        痛風        消化不良  偏頭痛  習慣性頭痛     關節炎 
皮膚過敏食物過敏鼻子過敏容易拉肚子     其他︰
有使用過賀寶芙產品嗎？         無     有：多久前，使用過哪些產品？
您從何得知本站的？
我想要：                                      保持    增重    減重 ，幾公斤：  標準體重計算小幫手
我想(減重/增重)的決心有幾分？1    2    3    4    5    6    7    8    9    10  /分
預算：
＊以上預算只提供我們在幫您規劃時的考量，實際的費用還是要依照身體狀況與您想達到目標的速度來規劃。
其他備註：